事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D24EE7D2F9D6DC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院している患者への11時の時間薬であるラジカットを11時10分にダブルチェックを行った.90度負荷試...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EFBB18A1253A6BF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツインパルにヒューマリンR8単位混注の指示を記載していたが指示コメントだけの指示となっており,注射入力はされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59CE8AEB3D97A0D4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安定狭心症で入院中のA患者。16時30分頃、実施入力画面を確認し夕食後にアミオダロンの内服のオーダーがあるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B509CB236B6B2E0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
IABPのヘパリン化生理食塩液のinoutが誤っており、inoutに124mlの差が生じた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDE31FCC50E80431
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞疑いで入院中の患者.糖尿病あり,血糖4検の指示があった.JCS3. 食事配膳前に実施入力画面で内服薬を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAC455CBB984630A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後2時間後の血糖値を測定し、スライディングスケール表を用いてインスリンを施行する際、値と表を見間違え、本来で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE756E65E657E0820
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPNの流量変更を忘れたことで本来の流量設定より20mL/H増しで投与していた。同日、21時の長日勤帯から夜勤...