事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3109514DF8ED1744
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前にノボリンR注フレックスペン2単位を皮下注射する予定だった。自己管理で注射しているとのことだったので、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D75FB75D76FD641
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬の用量を間違えた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72A807F3844BB6F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネをアンプルからシリンジに移す際に半分以上こぼしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9903239F30F2BC32
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で、麻疹・おたふくかぜ・水痘ワクチンを接種する予定であった。誤って風疹ワクチンを接種した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACD7A8ECE8B949D6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
予定通り左THAの手術を行った患者である。既往歴に高血圧があり、術前までは降圧剤の内服をしていた。術前の血圧は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDFA6E7C09F8F45E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルボキサミン服用中の患者だが、一時指示簿の睡眠剤の欄に「ロゼレムOK」のチェックがついているのを、発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF800A484CBFF4255
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン持続投与中。なぜか外来でワルファリン中止になっていることに入院2日後(日曜日)気付いた。ワルファリン3...