事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E9A1B1F619C44
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌、頸部リンパ節転移の患者。癌性疼痛があり、ivPCAからオキファスト50mg40ml+生食60mlを0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0096A40491CB9B58
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側5mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186BB5C193B5199
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198F2CC11FAD469
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿転子部骨折の加療目的にて入院中の90歳代の患者。 朝、定期内服カートチェックにて昼分の薬があることを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DD31B3D610A0C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性神経膠腫、リンパ腫疑いありステロイド開始となる。グリセレブにデキサート混注し1日2回投与していた。日勤帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6003E805DE629
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてVTHオペ施行.同日16:30手術室より帰室した際,本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02930E43B25CA72C
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
腸炎で絶食であった患者が昼から食事開始となりインスリンの指示が出た。指示簿では「ノボラピッド注FP」となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D522D3846090EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行した認知症患者で,胃瘻管理,インスリンで血糖管理中の患者。栄養管理は精神科,インスリン量の管理は代謝内科で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0304635A166FA773
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖6検でインスリン持続投与中の患者。朝の血糖値をDrへ報告し、インスリンの流速変更の指示を受けたが流速を変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...