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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0096A40491CB9B58
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側5mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H851CD210B0DE02AB
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
胃瘻造設し、経管栄養中の患者。嚥下機能評価の結果から経口摂取可能となり、食事動作の自立を目指していた。作業療法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB05BF6C3939A213B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
寝前の血糖測定のある患者であったが、寝前の血糖測定指示を確認し忘れリーダー看護師から血糖測定をしたか確認された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0ECDACE3D9B3E68
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術目的で入院。術前よりインスリンの決め打ち注射を行っていた。術後ICUへ入室し、翌日転室。転室後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC21ECB9578C5D28C
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
就寝中の患者が嘔吐・誤嚥したため窒息に至り死亡。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2F0786CC538388E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術の目的で入院。術前より糖尿病代謝内科を受診し、インスリンの決め打ち注射を行っていた。術後ICU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF52472B30DA2BF1
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
インスリン手技指導中に患者の手から練習用デバイス(生理食塩水入り)が滑り落ち、患者自身の左足に刺さり軽度の出血...