事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0096A40491CB9B58
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側5mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BB8C038DE7A7C65
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
7時30分頃に早番が朝の血糖測定を行った際、朝分の経管栄養が終了していた事を発見した。経管栄養前に血糖測定をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H312020302E241FBB
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
心外開胸手術後当日の患者。2時間毎に血液ガスの検査をしていた。21時血液ガスを採取し、結果を指示簿と照らし合わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36910D09A74ABEEE
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
朝5:00頃から経管栄養注入しており、1日3回注入前に血糖測定し結果でスケール(インスリン注射)指示があったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49F7E73F22FA6695
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者は、各食30分前に血糖測定の指示がある。スケールに沿いインスリン注射を行っていた。夕食前の血糖測定を忘れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CA63E443E768285
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
5:00経管栄養の注入前に、インスリン測定の指示があり実施。BS180以下の指示があり、インスリンを看護師2名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7348D4F2E360D8D2
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
早番業務で昼食前の血糖値を測定し、スケールでインスリン注射が必要な患者だったが、日勤者にその事を報告しなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB05BF6C3939A213B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
寝前の血糖測定のある患者であったが、寝前の血糖測定指示を確認し忘れリーダー看護師から血糖測定をしたか確認された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0ECDACE3D9B3E68
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術目的で入院。術前よりインスリンの決め打ち注射を行っていた。術後ICUへ入室し、翌日転室。転室後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC487898F1B79D44A
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
持参薬報告書作成時ノボラピッド注フレックスペンのところをノボラピッド30ミックス注フレックスペンで報告書を作成...