事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0096A40491CB9B58
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側5mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA921B1D729E14E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
13:00透析終了し帰室。嘔気、嘔吐反射あったため、13:20嘔気時指示を使用する。その後患者の元に昼食を届け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BB8C038DE7A7C65
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
7時30分頃に早番が朝の血糖測定を行った際、朝分の経管栄養が終了していた事を発見した。経管栄養前に血糖測定をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D427B6DE9D9989F
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
インスリン手技指導中に患者の手から練習用デバイス(生理食塩水入り)が滑り落ち、患者自身の左足に刺さり軽度の出血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36910D09A74ABEEE
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
朝5:00頃から経管栄養注入しており、1日3回注入前に血糖測定し結果でスケール(インスリン注射)指示があったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H620530472BD72224
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
診療科交代の際、前診療科の折に共同診療で入力していた「インスリンの異常時指示」が削除となっていた。看護師が実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CA63E443E768285
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
5:00経管栄養の注入前に、インスリン測定の指示があり実施。BS180以下の指示があり、インスリンを看護師2名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7348D4F2E360D8D2
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
早番業務で昼食前の血糖値を測定し、スケールでインスリン注射が必要な患者だったが、日勤者にその事を報告しなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C6F82221473B239
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
主治医ではないが血糖管理を委譲されており、血糖値により実施するインスリンのスケール値を「異常時指示」として入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB05BF6C3939A213B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
寝前の血糖測定のある患者であったが、寝前の血糖測定指示を確認し忘れリーダー看護師から血糖測定をしたか確認された...