事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B48B70E0459EDD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093AF0F54CDC6F02
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー１００にて人工呼吸器管理中の児。前日よりトリロジーＯ２からトリロジー１００に変更されている。１６：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A524CDE1DB75E1C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
共通基本Ｃの展開時に、スキンフックが１本足りないことに気づく。器械コンテナの表面には１本不足であることが記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B6C3135C6606166
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用の手術器械の片付けをマニュアルに沿って行っていたが、顕微鏡カバーの不足に気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BA7C28DCBA3239A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用した眼科器械をマニュアルに沿って確認した。顕微鏡カバーがないことに気づき、洗浄室・使用した部屋・顕微鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9E4556389FD379
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清潔ケアの際、呼吸器を離脱しその後再装着した。医師指示でのモードはＢｉＰｈａｓｉｃであったが、電源をつけた際モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499C844AA8B8C391
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖自己測定中の患者だが、来院時に前回のセンサーが、一束15枚（5コｘ3）しかなかったとの訴えあり。通常は25...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H504DA7DC303698FB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：５０ 当事者１が穿刺を行い、当事者２が穿刺介助を行っていた。当事者１が返血側・脱血側と通常通りに穿刺を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6010539B9FB0A471
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｐｈｉｌｉｐｓセントラルモニターの本体が突然起動画面になり、復旧まで５０分間全てのベッドサイドモニタリングデー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F81009198C87652
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕方、シャワーより戻りモニター再開。一度アラームが鳴り、解除（時間不明）した。その後、用紙が出ていたが、夜間ラ...
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