事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D97EB775E261740
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析装置は救命センター／ICUに2台設置されている。2台とも毎日の洗浄が必要であり、日勤帯に実施すること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AD73ABA4485BF9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238108B78CFE2202
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コールで訪室し、皮下注射で持続投与されていた鎮痛薬を確認すると、シリンジポンプが作動しておらず鎮痛薬が投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B8F992E11A5FC1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中メーヨー皿架台が患者の足下に落ちた。執刀前に指示にてベットの高さを調節（上昇）した。それに伴い、間接介助看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B549FC5656F681E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個室管理の患者。抜管に向けて、プロポフォールを朝の７時にオフした。その後、鎮静が切れてくると自己抜管のおそれが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D5E9CA79767A3D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の準広汎性子宮全摘術の器械出しについていた。術中、腹腔内のガーゼの出入りを頻繁に行っており、医師と外回り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320F931F700CFACB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始時、静脈圧上昇アラームが発生した。静脈穿刺部位の穿刺漏れを認めたため抜針した。回路内血液を再循環さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D5A96CA33CBF71
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全大腸内視鏡検査の介助についた。横行結腸と下行結腸のポリープ切除後に検査途中から申し送りを受けて介助についた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C73D67B3FE8CB59
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換手術の際に、使用予定の生体弁（CEPマグナ EASE TFX)を外回り看護師から提供してもらい専...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499C844AA8B8C391
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖自己測定中の患者だが、来院時に前回のセンサーが、一束15枚（5コｘ3）しかなかったとの訴えあり。通常は25...
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