事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AD73ABA4485BF9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF0ED78229C5348
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
空調システムの不備（室温の冷却ができず、開心術中の低体温療法に影響大）があり、点検は繰り返していたが、その都度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E04116CD15C0C1D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時22分、ペーシングアラームが鳴っていたため、看護師3名で対応し主治医に報告した。20時に日勤帯看護師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7534885DACFF04EA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査の介助についた。検査前に担当医に超音波を用いた検査をするか確認したが使わないとの返答だった。検査開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA069DE6A19C906D6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析用回路変更（ニプロ社製から東レ社製）のため、移行期間（在庫処分期間）として、使用している血液透析用回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC724F7C7E5DA727
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
元々腹膜透析導入されている患者。心不全・肺炎にて入院中であり、病棟にて在宅で使用していた機材にて腹膜透析施行中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6CE18CBE75D3F0A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全で夜間帯に医療機器を用いて腹膜透析を行っている患者。入院前に右上腕骨の骨折を患った為、看護師側で腹膜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCB7AD5879D6FA4F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科の舌瘢痕拘縮形成術の麻酔導入時、麻酔器回路のリークによって換気ができなかった。 術前に当事者１は麻酔器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDD3E998AFB45429
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命で透析を実施した際に東レ社製回路で治療を開始した。プライミングで使用した生食の残量が少ないことに同職種スタ...
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