事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C98ED1D54CC6A7A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴が終了しアラームが鳴りはじめたので電源を切ってしまった。病棟へ申し送り時に確認していなかった事に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151C3BC4A5EECBDF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔ＯＰ後で床上安静の患者。Ｄｒが様子を見にきたと患者から話をきき、医療機器を外しても良いと思い込み、Ｄｒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF0ED78229C5348
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
空調システムの不備（室温の冷却ができず、開心術中の低体温療法に影響大）があり、点検は繰り返していたが、その都度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270A193E1A4D357C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳膿瘍で入院中の患者。手術を行い、翌日ＰＩＣＣ挿入の予定であった。当事者は早出勤務であり、ＰＩＣＣ挿入の介助に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A4E4961947486
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時３０分よりＥＲＣＰ検査があり、透視室に機材を搬送し準備を行った。光原の準備をしカメラをつなぎ、ＩＤカード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DBBC231F6FFBADA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析機器のチェックで、本来２００ｍＬ／ｍｉｎの血流が１２５ｍＬ/ｍｉｎであったことに気付き、確認すると血流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F9B9CA0041F9C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
十二指腸穿孔にて緊急手術施行。その後Ｃｏ２ナルコーシスにて挿管し、気切術をＯＰＥ室で実施した。 両ソケイＣＶ挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451FF11202345586
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術において使用する鉗子のシャフト部に亀裂が入っているのを術中に発見した。 医師に報告し術野を観察して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65F67026E812DA50
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11：11臨床工学技士が点検した際、モードの設定変更に気付き、看護師に確認したところ設定は変更されていないとの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6939861BF35E0F62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＳＳ３件続いたため単独の器械や基本セットを中材にて洗浄し、ＯＰ室内のハイスピード滅菌機で滅菌に回すため器械を...
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