事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B8F992E11A5FC1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中メーヨー皿架台が患者の足下に落ちた。執刀前に指示にてベットの高さを調節（上昇）した。それに伴い、間接介助看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2801871F6FE2FD1A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と回路を確認をしチェックリストに記載した後に、加湿の水の追加と水滴除去、ウォータートラップの整備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D5E9CA79767A3D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の準広汎性子宮全摘術の器械出しについていた。術中、腹腔内のガーゼの出入りを頻繁に行っており、医師と外回り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451FF11202345586
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術において使用する鉗子のシャフト部に亀裂が入っているのを術中に発見した。 医師に報告し術野を観察して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499C844AA8B8C391
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖自己測定中の患者だが、来院時に前回のセンサーが、一束15枚（5コｘ3）しかなかったとの訴えあり。通常は25...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6939861BF35E0F62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＳＳ３件続いたため単独の器械や基本セットを中材にて洗浄し、ＯＰ室内のハイスピード滅菌機で滅菌に回すため器械を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98616C6DD69473E9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開を行い、メラソフィットCS8．0を使用。最初のうちはそれほどでもなかったが、2週間を経過したあたりで低...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5CAA6420E4556FB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸数がモニタリングされていないまま数時間が経過し、勤務交代後にその事実を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD665417AE9437E7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日気管カニューレ交換日だった。カニューレが病棟になかったので、他病棟に物品を依頼する。患者のカニューレに８Ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE977DC00E4DD4208
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後の点検時にダイアライザーVPS‐21HA使用しなければならないところVPS‐15HAが使用されていた...
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