事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0073A8089DB094E8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C98ED1D54CC6A7A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴が終了しアラームが鳴りはじめたので電源を切ってしまった。病棟へ申し送り時に確認していなかった事に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7D520728628972
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラパロ鉗子に造影用の栓があり，キャップが必ずついているが，ついているかどうかの確認を怠ったまま，手術をスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AD73ABA4485BF9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151C3BC4A5EECBDF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔ＯＰ後で床上安静の患者。Ｄｒが様子を見にきたと患者から話をきき、医療機器を外しても良いと思い込み、Ｄｒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B3E7B02331082C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23234778A64B90B7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時にインターロックが発生し、照射が行えない状況であった。 業者に連絡し、復旧作業を試みたが復帰しなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238108B78CFE2202
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コールで訪室し、皮下注射で持続投与されていた鎮痛薬を確認すると、シリンジポンプが作動しておらず鎮痛薬が投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270A193E1A4D357C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳膿瘍で入院中の患者。手術を行い、翌日ＰＩＣＣ挿入の予定であった。当事者は早出勤務であり、ＰＩＣＣ挿入の介助に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A4E4961947486
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時３０分よりＥＲＣＰ検査があり、透視室に機材を搬送し準備を行った。光原の準備をしカメラをつなぎ、ＩＤカード...
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