事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6003E805DE629
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてVTHオペ施行.同日16:30手術室より帰室した際,本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093AF0F54CDC6F02
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トリロジー100にて人工呼吸器管理中の児。前日よりトリロジーO2からトリロジー100に変更されている。16:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2801871F6FE2FD1A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と回路を確認をしチェックリストに記載した後に、加湿の水の追加と水滴除去、ウォータートラップの整備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E9E4556389FD379
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清潔ケアの際、呼吸器を離脱しその後再装着した。医師指示でのモードはBiPhasicであったが、電源をつけた際モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H366E42B40434F534
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、早番はカゴに準備してあった物品を血液浄化一覧用紙と確認し、間違いがないため、プライミングをした。医師が来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AB2CD5BF995AC42
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THAの器械出し中に、15度の角度計を渡すべきところを、10度の角度計を渡してしまった。 「Drに15度の角度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6939861BF35E0F62
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ESS3件続いたため単独の器械や基本セットを中材にて洗浄し、OP室内のハイスピード滅菌機で滅菌に回すため器械を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H699D9AF7BB44A338
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時頃アルプロスタジル使用中の患児に対し、酸素投与されていたことを発見する。深夜帯勤務者に確認すると深夜帯8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5CAA6420E4556FB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸数がモニタリングされていないまま数時間が経過し、勤務交代後にその事実を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF7BFF225BE4AEF5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NCPAP装着中の児。日勤帯呼吸器離脱の指示が出ている。午前中に呼吸器離脱したが、その後SpO2のふらつきが目...