事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158BB7A9E29237E9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CBC98E96F2DCBEE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター電極の外し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2801871F6FE2FD1A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と回路を確認をしチェックリストに記載した後に、加湿の水の追加と水滴除去、ウォータートラップの整備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B549FC5656F681E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個室管理の患者。抜管に向けて、プロポフォールを朝の７時にオフした。その後、鎮静が切れてくると自己抜管のおそれが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9E4556389FD379
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清潔ケアの際、呼吸器を離脱しその後再装着した。医師指示でのモードはＢｉＰｈａｓｉｃであったが、電源をつけた際モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D5E9CA79767A3D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の準広汎性子宮全摘術の器械出しについていた。術中、腹腔内のガーゼの出入りを頻繁に行っており、医師と外回り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ECED997C730DA28
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニターの装着忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451FF11202345586
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術において使用する鉗子のシャフト部に亀裂が入っているのを術中に発見した。 医師に報告し術野を観察して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AB2CD5BF995AC42
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの器械出し中に、１５度の角度計を渡すべきところを、１０度の角度計を渡してしまった。 「Ｄｒに１５度の角度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6939861BF35E0F62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＳＳ３件続いたため単独の器械や基本セットを中材にて洗浄し、ＯＰ室内のハイスピード滅菌機で滅菌に回すため器械を...
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