事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036B7BBD19A67ADC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。1週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C98ED1D54CC6A7A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴が終了しアラームが鳴りはじめたので電源を切ってしまった。病棟へ申し送り時に確認していなかった事に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151C3BC4A5EECBDF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔OP後で床上安静の患者。Drが様子を見にきたと患者から話をきき、医療機器を外しても良いと思い込み、Dr...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C9A0D7AF2AC47B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は放射線治療を受けるため、放射線治療科医師から計画用CT撮影と下肢固定具を作成する説明を受け、承諾された。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2801871F6FE2FD1A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と回路を確認をしチェックリストに記載した後に、加湿の水の追加と水滴除去、ウォータートラップの整備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H320F931F700CFACB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析開始時、静脈圧上昇アラームが発生した。静脈穿刺部位の穿刺漏れを認めたため抜針した。回路内血液を再循環さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32D5A96CA33CBF71
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全大腸内視鏡検査の介助についた。横行結腸と下行結腸のポリープ切除後に検査途中から申し送りを受けて介助についた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4482961ACADE16EE
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早出業務時、患者のコンソールを準備するときに、A回路の抗凝固剤の回路の蓋を閉めるのを忘れていたため、Aチャンバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6939861BF35E0F62
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ESS3件続いたため単独の器械や基本セットを中材にて洗浄し、OP室内のハイスピード滅菌機で滅菌に回すため器械を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69E5F3AD0C772168
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス