事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0073A8089DB094E8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036B7BBD19A67ADC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。１週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069F6C116BEB4D68
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸の手術中、疼痛管理目的で経静脈的持続注入ボトルを作成した。担当麻酔科医師が点滴ルートに接続し数分後、ボトル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B48B70E0459EDD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151C3BC4A5EECBDF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔ＯＰ後で床上安静の患者。Ｄｒが様子を見にきたと患者から話をきき、医療機器を外しても良いと思い込み、Ｄｒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C9A0D7AF2AC47B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は放射線治療を受けるため、放射線治療科医師から計画用ＣＴ撮影と下肢固定具を作成する説明を受け、承諾された。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF0ED78229C5348
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
空調システムの不備（室温の冷却ができず、開心術中の低体温療法に影響大）があり、点検は繰り返していたが、その都度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270A193E1A4D357C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳膿瘍で入院中の患者。手術を行い、翌日ＰＩＣＣ挿入の予定であった。当事者は早出勤務であり、ＰＩＣＣ挿入の介助に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A4E4961947486
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時３０分よりＥＲＣＰ検査があり、透視室に機材を搬送し準備を行った。光原の準備をしカメラをつなぎ、ＩＤカード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9E4556389FD379
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清潔ケアの際、呼吸器を離脱しその後再装着した。医師指示でのモードはＢｉＰｈａｓｉｃであったが、電源をつけた際モ...
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