事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036B7BBD19A67ADC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。１週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093AF0F54CDC6F02
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー１００にて人工呼吸器管理中の児。前日よりトリロジーＯ２からトリロジー１００に変更されている。１６：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AD73ABA4485BF9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151C3BC4A5EECBDF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔ＯＰ後で床上安静の患者。Ｄｒが様子を見にきたと患者から話をきき、医療機器を外しても良いと思い込み、Ｄｒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BA7C28DCBA3239A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用した眼科器械をマニュアルに沿って確認した。顕微鏡カバーがないことに気づき、洗浄室・使用した部屋・顕微鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320F931F700CFACB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始時、静脈圧上昇アラームが発生した。静脈穿刺部位の穿刺漏れを認めたため抜針した。回路内血液を再循環さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C73D67B3FE8CB59
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換手術の際に、使用予定の生体弁（CEPマグナ EASE TFX)を外回り看護師から提供してもらい専...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AB2CD5BF995AC42
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの器械出し中に、１５度の角度計を渡すべきところを、１０度の角度計を渡してしまった。 「Ｄｒに１５度の角度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6939861BF35E0F62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＳＳ３件続いたため単独の器械や基本セットを中材にて洗浄し、ＯＰ室内のハイスピード滅菌機で滅菌に回すため器械を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H699D9AF7BB44A338
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃アルプロスタジル使用中の患児に対し、酸素投与されていたことを発見する。深夜帯勤務者に確認すると深夜帯８...
▲
page
top