事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C40E3D0E67D675B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで離床の際、持続ポンプがたくさんついた点滴台がベットに当たりそうだったので、点滴台を後方に押したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C9A0D7AF2AC47B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は放射線治療を受けるため、放射線治療科医師から計画用ＣＴ撮影と下肢固定具を作成する説明を受け、承諾された。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF0ED78229C5348
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
空調システムの不備（室温の冷却ができず、開心術中の低体温療法に影響大）があり、点検は繰り返していたが、その都度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H408B714D5EE93BF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈離断のため加療中の患児。日勤帯で医師Ａにより14-15時の間に呼吸器設定の変更があった（PC圧 14→1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F9B9CA0041F9C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
十二指腸穿孔にて緊急手術施行。その後Ｃｏ２ナルコーシスにて挿管し、気切術をＯＰＥ室で実施した。 両ソケイＣＶ挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67601AB8DF58BBC1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィリップスモニター使用中の患者移動時、移動後の患者の名前が登録されず「？？？？？」のままであった。９：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6939861BF35E0F62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＳＳ３件続いたため単独の器械や基本セットを中材にて洗浄し、ＯＰ室内のハイスピード滅菌機で滅菌に回すため器械を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H699D9AF7BB44A338
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃アルプロスタジル使用中の患児に対し、酸素投与されていたことを発見する。深夜帯勤務者に確認すると深夜帯８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8914872B6DBF00D8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した4.0RB-1が１針合わないことが閉胸時のカウントで発覚した。その段階までに器械出し看護師は３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H922EEDAAE7BDAB88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成科、乳房再建術中にて９?０エチロン１針、１０?０エチロン１針を紛失した。 当事者本人は形成科マイクロ下での...
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