事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F6003E805DE629
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてＶＴＨオペ施行．同日１６：３０手術室より帰室した際，本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069F6C116BEB4D68
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸の手術中、疼痛管理目的で経静脈的持続注入ボトルを作成した。担当麻酔科医師が点滴ルートに接続し数分後、ボトル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093AF0F54CDC6F02
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー１００にて人工呼吸器管理中の児。前日よりトリロジーＯ２からトリロジー１００に変更されている。１６：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7D520728628972
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラパロ鉗子に造影用の栓があり，キャップが必ずついているが，ついているかどうかの確認を怠ったまま，手術をスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124F807D88A1294E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V-VECMO装着中の患者。2時間ごとにV-VECMO酸素フラッシュしており、21時15分頃に酸素流量を指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158BB7A9E29237E9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B3E7B02331082C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2801871F6FE2FD1A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と回路を確認をしチェックリストに記載した後に、加湿の水の追加と水滴除去、ウォータートラップの整備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A4E4961947486
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３時３０分よりＥＲＣＰ検査があり、透視室に機材を搬送し準備を行った。光原の準備をしカメラをつなぎ、ＩＤカード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31392E24826D5A27
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血後初回の痙攣で入院され，自宅退院の患者．当日妻が迎えに来たため，9時半頃退院療養計画書・IDカード・内服...
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