事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031B95035B3F1C76
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ｏｎｌｉｎｅＨＤＦの補液ラインのクランプが閉じており、補液されていなかった。（通常のＨＤは出来ていた） ８：２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B6C3135C6606166
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用の手術器械の片付けをマニュアルに沿って行っていたが、顕微鏡カバーの不足に気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BA7C28DCBA3239A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用した眼科器械をマニュアルに沿って確認した。顕微鏡カバーがないことに気づき、洗浄室・使用した部屋・顕微鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69E5F3AD0C772168
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B0B230644ABC9AB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用の患者２名の特浴で使用した搬送用呼吸器が、酸素ボンベが空の状態で病棟からME室へ返却されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87A77189795E20E2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI後の患者。PCI後からモニター装着されておらず長日（前勤務者）から夜勤（当事者）に送られる。その後も気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB509823A4B7D5F4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝切後の患者、離床後、子機のHRモニターに変更。詰め所のモニター上は1つのみ空床になっており、子機も1台余って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB67ED31C2BF36B0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訓練前にSpO2を測定したところ、SpO2 88％まで低下あり。チアノーゼ・息切れ・呼吸困難感みられず。酸素カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD03DB1CCBA5ED7A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時長日のラウンドに回った。このとき患者のモニターを確認していなかった。日勤帯も自分の患者のみ見ていた。長日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF1C44D2466EF7BB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右視床出血の原因精査の為入院している患者を夜勤帯で受け持っていた．夜間帯，モニターを2〜3回ほどリコールしなが...
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