事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C98ED1D54CC6A7A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴が終了しアラームが鳴りはじめたので電源を切ってしまった。病棟へ申し送り時に確認していなかった事に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320F931F700CFACB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始時、静脈圧上昇アラームが発生した。静脈穿刺部位の穿刺漏れを認めたため抜針した。回路内血液を再循環さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H366E42B40434F534
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、早番はカゴに準備してあった物品を血液浄化一覧用紙と確認し、間違いがないため、プライミングをした。医師が来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DBBC231F6FFBADA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析機器のチェックで、本来２００ｍＬ／ｍｉｎの血流が１２５ｍＬ/ｍｉｎであったことに気付き、確認すると血流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4482961ACADE16EE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出業務時、患者のコンソールを準備するときに、A回路の抗凝固剤の回路の蓋を閉めるのを忘れていたため、Aチャンバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H504DA7DC303698FB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：５０ 当事者１が穿刺を行い、当事者２が穿刺介助を行っていた。当事者１が返血側・脱血側と通常通りに穿刺を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD70D4635D6FFB5A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前いつも通り確認作業・穿刺・回路の接続を行いポンプを回した。透析開始したところカプラより（透析液入口）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB603D52AE5DA519D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続的血液ろ過透析療法の設定流量を誤ったままの設定で開始し、４時間経過後に間違いを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB81650E2E6EF7BF8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤作動
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8B9604C72B4A6F6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の透析中の点滴タイマーが鳴った。点滴開始後、アラームが発生した。点滴ルートに逆血が発生し、Ｖラインの静脈圧...
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