事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9E4556389FD379
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清潔ケアの際、呼吸器を離脱しその後再装着した。医師指示でのモードはＢｉＰｈａｓｉｃであったが、電源をつけた際モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE4B7E01A98A30B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院の患児、入院前に患者名を担当医に確認するが「不明」との返答あり、入院時に確認しモニターに名前入力を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67601AB8DF58BBC1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィリップスモニター使用中の患者移動時、移動後の患者の名前が登録されず「？？？？？」のままであった。９：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H699D9AF7BB44A338
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃アルプロスタジル使用中の患児に対し、酸素投与されていたことを発見する。深夜帯勤務者に確認すると深夜帯８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF7BFF225BE4AEF5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＣＰＡＰ装着中の児。日勤帯呼吸器離脱の指示が出ている。午前中に呼吸器離脱したが、その後ＳｐＯ２のふらつきが目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAD1BF47E991AF18
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示にて心電図モニター・SpO2モニター装着し，24時間接続モニタリングが必要な患児。 9時9分，夜勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF15EBAC29654CEF5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中に加温加湿器の温度異常でNICUの看護師よりコールあり、加温加湿器本体、温度プローブを交換した...
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