事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036B7BBD19A67ADC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。１週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C40E3D0E67D675B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで離床の際、持続ポンプがたくさんついた点滴台がベットに当たりそうだったので、点滴台を後方に押したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D97EB775E261740
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析装置は救命センター／ICUに2台設置されている。2台とも毎日の洗浄が必要であり、日勤帯に実施すること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124F807D88A1294E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V-VECMO装着中の患者。2時間ごとにV-VECMO酸素フラッシュしており、21時15分頃に酸素流量を指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146BD8C856821B72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時45分にバンコマイシン0.5gを生理食塩水20mLで溶解し、シリンジポンプで40mL/hで投与開始した。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331DF5952A6CAFC3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H408B714D5EE93BF2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈離断のため加療中の患児。日勤帯で医師Ａにより14-15時の間に呼吸器設定の変更があった（PC圧 14→1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6010539B9FB0A471
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｐｈｉｌｉｐｓセントラルモニターの本体が突然起動画面になり、復旧まで５０分間全てのベッドサイドモニタリングデー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA069DE6A19C906D6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析用回路変更（ニプロ社製から東レ社製）のため、移行期間（在庫処分期間）として、使用している血液透析用回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9C6B38D4AB477E0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全、ショック状態で他病院から緊急搬送され、ＩＣＵに入室となった。ショック状態で橈骨動脈が触知できず、大腿...
▲
page
top