事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0073A8089DB094E8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069F6C116BEB4D68
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸の手術中、疼痛管理目的で経静脈的持続注入ボトルを作成した。担当麻酔科医師が点滴ルートに接続し数分後、ボトル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A524CDE1DB75E1C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
共通基本Ｃの展開時に、スキンフックが１本足りないことに気づく。器械コンテナの表面には１本不足であることが記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7D520728628972
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラパロ鉗子に造影用の栓があり，キャップが必ずついているが，ついているかどうかの確認を怠ったまま，手術をスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AD73ABA4485BF9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF0ED78229C5348
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
空調システムの不備（室温の冷却ができず、開心術中の低体温療法に影響大）があり、点検は繰り返していたが、その都度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B8F992E11A5FC1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中メーヨー皿架台が患者の足下に落ちた。執刀前に指示にてベットの高さを調節（上昇）した。それに伴い、間接介助看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D5E9CA79767A3D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の準広汎性子宮全摘術の器械出しについていた。術中、腹腔内のガーゼの出入りを頻繁に行っており、医師と外回り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C73D67B3FE8CB59
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換手術の際に、使用予定の生体弁（CEPマグナ EASE TFX)を外回り看護師から提供してもらい専...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F9B9CA0041F9C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
十二指腸穿孔にて緊急手術施行。その後Ｃｏ２ナルコーシスにて挿管し、気切術をＯＰＥ室で実施した。 両ソケイＣＶ挿...
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