事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6003E805DE629
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてVTHオペ施行.同日16:30手術室より帰室した際,本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B48B70E0459EDD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093AF0F54CDC6F02
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トリロジー100にて人工呼吸器管理中の児。前日よりトリロジーO2からトリロジー100に変更されている。16:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D661764F6C148A4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
jarvik2000装着され自己管理されている患者。 携帯型バッテリーの残量が少ないため携帯型バッテリーの交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151C3BC4A5EECBDF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔OP後で床上安静の患者。Drが様子を見にきたと患者から話をきき、医療機器を外しても良いと思い込み、Dr...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158BB7A9E29237E9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B3E7B02331082C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8447CAB1DC3308
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時患者が左側臥位となっており、人工鼻が接続部から外れているのを発見。BP:144/91mmHg、HR:10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H238108B78CFE2202
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コールで訪室し、皮下注射で持続投与されていた鎮痛薬を確認すると、シリンジポンプが作動しておらず鎮痛薬が投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H270A193E1A4D357C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳膿瘍で入院中の患者。手術を行い、翌日PICC挿入の予定であった。当事者は早出勤務であり、PICC挿入の介助に...