事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E40FC3F38886CC
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ワークシートを確認している際、患者の昼の血糖測定がされていないことに気づいた。受け持ちに確認したところ、誰も患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5D8A228D9524D3
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
リツキシマブ投与目的で血免内科に転棟してきた患者。２日後の午後より各食前の血糖値１００ｍｇ／ｄＬ未満の時のアピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B1FF6E3CCD6A32
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１２時に薬剤師が患者と内服薬の数を確認したところ、患者より「朝、１錠足りないですよね、やっぱり朝２錠飲んじゃっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3889A7D677060C40
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の血糖値が１５１ｍｇ／ｄＬであったため、８：１０にヒューマログ２単位を投与したが経管栄養を投与するのを失念し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5156D4201C46DFB5
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１５：１８ Ｔ＝３９．０℃ 悪寒あり。「寒くて、咳が出て苦しい。咳止めの薬と、熱さましの薬をちょうだい。」と訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H534E3F97ADD0B230
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の内服確認を行った際に、1日配薬の空きの部分のポケットに夕の内服薬が残っており、患者に問うと「昨日飲んだと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H585BC7423B45DBCA
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・深夜から日勤への申し送り・カテコールアミンOFFにともなう血圧フォロー・個人申し送りなどを行いながらの、なが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F882C0873AB20D3
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
リハビリ介入時、頻脈、手の震えと低血糖症状に似た症状がみられたため、看護師を呼び血糖値を計測すると「360」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6706BC418139515A
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左橋アテローム性脳梗塞で入院中の患者。ランタスとビクトーザの自己注射の練習をしていた。練習時、注射針はペンニー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B0DDA2B0513AFD1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
多発性骨髄腫にて入院中の患者。朝方より不機嫌なのかオーダーが入りづらかった。また採血・バイタルサイン測定に拒否...
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