事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0CFB5D8F3EDFFE
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
CGM装着中、食前と眠前に血糖測定の指示があったが、朝食前の血糖測定を行っていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B5F29508E7C0C1
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
床頭台にインスリンがあり、夕食前のノボラピッドの単位数を確認した。血糖測定も自分でできるか確認すると「やっとく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H532B5481092E81A5
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
水疱性類天疱瘡で入院中の患者。状態悪化し、意識障害があり呼吸状態も悪化しており、酸素投与を行っていた。２１時過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56FE2CDFB0342F4D
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟透析で、ヒューマリンＲ：1．0mL／ｈを持続注入中の患者の12：00血糖測定を病棟から依頼されていたが、測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A6E03E2D548B076
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
担当Ａが情報収集をおこない、担当Ｂに患者情報を伝えた。手術時、担当Ｂが血糖測定をおこない、担当Ａが手術室に出棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E2522600FE23F31
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
胃癌手術後の患者、絶食中、既往に糖尿病あり、術後血糖値によるインスリンのスケール打ちの指示が22時、6時に出て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E606ABC035B8F19
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
２１時の血糖測定でスライディング適応があったが、血糖３検の指示簿もあり、主治医に確認した。２１時は測定のみでス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7502ABB759E8E941
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
事例当日イレウスで入院。持病にDMあり、イレウスのため絶飲食中であった。内服薬は全て中止のためDMコントロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77DE892B6FAC0B0C
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
アブレーション目的に入院の患者。既往に糖尿病がある。アブレーションは３日後に予定されていた。入院翌日朝の情報収...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H859C8366519F07F2
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定忘れ
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