事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15907AED49CE538F
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＥＲＣＰ実施、翌日術後膵炎発症。ＨＣＵ病棟で全身管理を行い膵炎の治療を行うも、改善乏しくその後死亡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42419C74D5753C07
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血糖測定の値により、スライディングスケールの指示がある。昼食時２４６と高血糖であったが、低血糖時の指示しか確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6501A9B0A66247EB
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
低血糖発作にて入院。外来では血糖安定（３３７）したが、入院後点滴内にインスリン施行後、再度低血糖発作（２４）あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1B57870288311E
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療・処置の管理（縫合不全）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C786920A2734EDA
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時、静脈の気泡警報が鳴った。その後、動脈ラインの気泡警報が鳴った。Aチャンバーが空になっている事に気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8319E0C3B398D34C
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
看護師の説明の方法が明確ではなく患者に正確に伝わっていなかった。 外泊中は血糖測定、インスリン投与を実施しなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD4DC1658CFA6B5D
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
定期で２１時ＢＳ測定の指示があり、受け持ち看護師が実施し、血糖測定板に数値を記録。報告者は１年目看護師とスライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE48848FCBECCBA46
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
同チームのナースの受け持ちの患者．昼前の申し送りで誤投与した患者と同室者の患者の食直前のインスリンをダブルチェ...
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