事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
114件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B7E109BF655C7D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の９時半よりリハビリがあり、リハビリ出棟直前に９時の点滴（ソリタＴ１号＋ノボリンＲ２単位、生理食塩液５００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C1A1490699E095
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の与薬時、口腔内に薬を入れるところまで確認し、下膳のため退出する。９：１０頃日勤帯の看護師が床にバイアス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0344D929792A25A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の朝食前に与薬する内服薬（ツムラ１００大建中湯エキス顆粒）の与薬を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0437294FD078BF67
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内処方の薬袋が３つあるが、内服確認を行うと異なる処方の朝分と夕分、ブイフェンドのみの薬袋の３つに別けていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC8F0287ADE94E9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後からの手術患者、朝7時よりヒューマリンＲ入りの点滴実施の指示が麻酔科医師より出ていたが、指示を見落とした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB2802A98DEE041
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は急性腎盂腎炎のため入院し、医師の指示にて２２時にロセフィン側管点滴があったが、ロセフィンを投与する前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC92923D86741A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD955041EC38517
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時間あけて内服する指示となっていた内服薬（ロキソニン＋テプレノン）を、６時間の間隔で内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAFC3DFBB45D9D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペルジピン更新時にポンプアラームが鳴ったため、一度ポンプの電源を落として再度作動させ、薬剤をセットし開始したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBABE45D7BCBA5A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテ前投薬のエスクレ座薬が、カテ室入室後に肛門から出ていた（不投与状態での入室）
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