事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00520973AC04BE16
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に1日3回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D24EE7D2F9D6DC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院している患者への11時の時間薬であるラジカットを11時10分にダブルチェックを行った.90度負荷試...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD0D9DB440AA4CC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者のタムスロシン2錠投与しなければならない所、1錠しか投与出来ていなかった。日勤帯で、夕方の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA01FDC2F3F9DF3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
お薬サポートセンターにて術前休薬対象薬のスクリーニングを行った。手術医の休薬指示を患者に説明し薬剤名を報告書に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H115343E544F824A8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴に薬剤を混注し、他看護師が患者に投与した。その点滴が終了し2本目に交換したところで1本目に入っているはずの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1209ABBDC9D0A4A9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後より気管支鏡の検査の為、欠食となっている患者の受け持ちだった。早番に欠食の指示を伝えず、インスリン投与前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1308037708099504
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C0AC4D61FD97C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他病棟へ移動した患者の内服薬の与薬間違いがあったと移動先の病棟より報告があり。確認をすると、入院前に他院で朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A353B25ECA9FA3F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レキップCR2mg 3錠 分1朝食後をレキップ2mg 3錠 分1朝食後で間違えて処方。