事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006AAAFF75CFE8F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症にてバイパス術施行。手術室退室前血圧高値にて、医師より「ニスタジール１A静注」指示。指示を受けた看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA01FDC2F3F9DF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬サポートセンターにて術前休薬対象薬のスクリーニングを行った。手術医の休薬指示を患者に説明し薬剤名を報告書に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1209ABBDC9D0A4A9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後より気管支鏡の検査の為、欠食となっている患者の受け持ちだった。早番に欠食の指示を伝えず、インスリン投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C0AC4D61FD97C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他病棟へ移動した患者の内服薬の与薬間違いがあったと移動先の病棟より報告があり。確認をすると、入院前に他院で朝食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2326D383C6638FA5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事再開でインスリン再開。持参したインスリンで再開した。4日後看護師が指示は「ノボラピッド３０ミックス」なのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24154525D411493F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医よりトラゼンタ錠5mgの内服が再開となるため、スライディングスケール中止の指示があった。指示簿には中止の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A142BBD1A0544D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医Ａと麻酔科医Ｂから１人の患者に、それぞれ同じ内容の内服薬が同じ開始日時、同じ量で日勤帯でオーダーされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E76EB2BDD3C7897
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外処方せんでヒューマログ注カートおよびヒューマペンラグジュラの処方あり。ヒューマペンラグジュラは院内で交付す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30B226B606B56871
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラニラピッドは週3回服用の予定であった。前回処方箋をコピー後、日数を一括変更した際にラニラピッドも多の薬剤と同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3515CCCCDB26A2F3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のリータ゛ーカ゛当日の昼の薬をだそうとしたところ当日朝分の内服薬が残っていることに気付く。すぐに確認するも内...
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