事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021C038630E46D59
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた(持参薬がカルテ上、切れるため)。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07467029FC9FAB92
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルが挿針しており点滴をキープしている患者。深夜0時に点滴を切り替えし滴下数を翌日の13時に終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A36BCC15E068C6B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯に翌日分の注射薬を払い出した。プロジフ注400mgという指示に対し、当事者1がプロジフ注200mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3AE911E692859F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アモバン錠7.5mg1日1回眠前1錠が14日分処方されていた。 1日分しか調剤されていなかったのに鑑査をしたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB2802A98DEE041
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は急性腎盂腎炎のため入院し、医師の指示にて22時にロセフィン側管点滴があったが、ロセフィンを投与する前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C288BF189356783
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮質下出血にて血腫除去術後。既往歴にうつ病あり、ロゼレム・パキシル・デゾラム内服している。 夜勤者より術当日夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EEEF36F8845BADD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
(一包化された薬の分包紙に)循環器内科の処方薬が内分泌内科と記載されている、と患者が看護師に指摘した。 看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF9783125A7A2A9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のWチェックの際、夜勤勤務者と点滴の流速確認し、アルガトロバン:20mL/hであった。送りで少し早めに設定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F15A4BC3655C397
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤混濁の恐れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13CBBACF00647D01
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院薬でフロセミド20mg1日1回(連日)と20mg1日1回(隔日)で内服していたが、連日のフロセミドを見逃し...