事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00520973AC04BE16
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に1日3回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC92923D86741A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1502D57464E74ED8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にて便秘時指示はピコスルファートである事を確認、眠前に投与予定としていた。20時他看護師とダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18321C7F0D031747
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局より透析事務へ患者の定期処方について連絡があった。 患者の定期に、フルティフォーム125エアゾール56...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183B015350645B08
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬を出していないことに、夕方の内服薬準備時に気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191D66B1608E94FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00血糖値が337mg/dLでインスリンスケールを確認し、ヒューマリンR8単位を準備、他の看護師にダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C0AC4D61FD97C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他病棟へ移動した患者の内服薬の与薬間違いがあったと移動先の病棟より報告があり。確認をすると、入院前に他院で朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C351FF7C8C89CFA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:00定時の眠剤内服後も眠れないと訴えあり。担当看護師から「患者が眠れないからゾルピデム渡します」と薬剤を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B3FA4E1CAEED75
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロセン10mgをソルデム3A 200mLに希釈するところ、ソルデム3A 500mLに希釈し投与してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BA5DE514F3464DF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼローダ錠を朝・夕4錠ずつ内服するところを朝2錠のみ準備し与薬した。転棟先で残薬が合わない事に気付き、体温表で...