事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021C038630E46D59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた（持参薬がカルテ上、切れるため）。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079CC667A79D1469
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を一包化で自己管理されている患者であり、普段から内服直前に内服薬を薬袋から取り出し、内服している。夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0838525B161FC491
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C288BF189356783
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮質下出血にて血腫除去術後。既往歴にうつ病あり、ロゼレム・パキシル・デゾラム内服している。 夜勤者より術当日夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E521795E5FBF3E3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜、患者から「血糖の注射はまだですか」と指摘あり。前勤務者に連絡すると、「血糖値でスケール使用であったが、うっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183B1D0963F82D45
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20329F283CB057CF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。１９時２０分頃、巡回のため訪室。内服忘れがないか確認すると、「飲む薬を間違えた。迷った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H208C80894067130F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貼用薬を患者に貼っていたが紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25977D7EC62C13C4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抜釘術後、１４日目の患者。鎮痛剤と抗生剤を定時内服していた。昼食前に内服薬を患者のベッドサイドにある内服ケース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2697DC39EEBACD18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌、認知症、譫妄にて入院中の患者。全身黄染あり。掻痒感あるため、軟膏塗布や重曹清拭を実施している。 JCS...
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