事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H192E6D4E2E50FCF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理薬の内服忘れあり。転移性肝腫瘍に対し、腹部肝部分切除術＋腹部胆嚢摘除術施行した患者。定期内服薬を自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EE0CCFFE15FD3D8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前の血糖測定を忘れてしまった。食後に測定して医師に報告した。インスリンは使用しない値であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C9EEC62E574C5C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通水のために受診した患者にベノキシールを2回転癌した。診察時、医師が散瞳されていることに気付いた。ベノキシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D105B2D265CBFD7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の、夕分開始のボグリボース・ホクナリンテープ・マグミットなどにサインがないことに気付き、与薬されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45606259A29D667B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事量でインスリンを使用するという医師の指示であったが、受け持ち看護師が昼食にはいる時に他のスタッフに引き継ぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F2F5B429FB925AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダー確認し、補液の有無を確認した。オーダーでは「ＣＴ時補液」と記載されていたため、ＣＴ室で投与開始するもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63C46F31EB52778F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌でＣＶポートより５?ＦＵを２投２休で投与している患者。主治医がポートにパワーロックを刺入しバクスタイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H687E8073C3203EFD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後、看護師管理の薬を各患者に渡して内服してもらった。午後、日勤者が昼食後の内服確認をしているときに、朝食分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B96F81F06417610
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋の氏名の間違い 入院中の患者に投薬。 患者より看護師に氏名が間違っていると申し出があった。 姓はあっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EB5EC679FD56F3D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬を配薬するための準備ができておらず、無投薬になってしまった
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