事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07467029FC9FAB92
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルが挿針しており点滴をキープしている患者。深夜0時に点滴を切り替えし滴下数を翌日の13時に終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C4317EA7EFB9BA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯終わりから深夜帯3時頃まで業務が忙しい状況。6時の血ガス値はWチェックを行い、KCL10mLとHU?R持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5771361D158AE8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病でスライディングでインスリンを使用している患者。昼食前血糖値が178mg/dLであり、インスリンのスライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A142BBD1A0544D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医Aと麻酔科医Bから1人の患者に、それぞれ同じ内容の内服薬が同じ開始日時、同じ量で日勤帯でオーダーされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H636A7436665B0D1F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日心房中隔欠損症のため手術を行い、本日11時にICUから帰室した児。帰室時に点滴本体(フィジオにパンニテール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H739BD13053098549
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間に主治医より翌朝よりアシクロビル中止と言う指示が出た。患者は薬を自己管理していたためアシクロビルを抜くこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7579ED9897B1E41B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で18時に42ml/Hで追加になるソルデム3A500mlをダブルチェックをリーダーと受け持ちで行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3CCAB0C1C5187E9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カレンダー管理で自己管理ができないため、回収しカレンダーのまま詰め所管理していた。昼の内服準備をしていると、前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD26037515D5AED2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師が訪室した際、他患者に投与予定であったエリル入りの点滴が患者に誤投与されているのを発見する。発見時には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5E5ECCF8D5D741C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、粉末タイプとゼリータイプの薬を開けて患者に渡し、内服しているところを確認した。残りの錠剤をヒートから出...