事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAFC3DFBB45D9D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペルジピン更新時にポンプアラームが鳴ったため、一度ポンプの電源を落として再度作動させ、薬剤をセットし開始したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H207CB41F5F7A8BD4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨折にて緊急入院。入院時、高血糖のため、主治医よりインスリン持続点滴の指示を受け、輸液ポンプで投与開始した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48DCEEA79A0E43D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＩＣにて入院している患者。ヘパリンを輸液ポンプにて投与している。夜勤者が０時の点滴交換行い２４時間投与指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A40815C93CBA79B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DICにてフェンタニル持続投与（0．2mg／2．5mL／h）の患者。疼痛増強あるため、8：50看護師2人で刺入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60EC7E894A7BFAC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンポンプ使用中、センサー不具合のため血糖実測し、２４５。ボーラス０．６２５単位実施したが、ボーラスが自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62C7CABEAC64AFB3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ムコサールDSとノイチーム顆粒の分包すべきところにラックビー微粒Nを間違えて分包してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7500B43ECC462CF7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペルジピン更新時にポンプアラームが鳴ったため、一度ポンプの電源を落として再度作動させ、薬剤をセットし開始したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADC0BA3E3CC3887F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10%EL-3号500mL＋ヒューマリンR 8単位を24時間持続の指示が出たため輸液ポンプを使用した。 全量が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6840C2AF09CF770
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7EA8E4E2D574FFC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレジオンドライシロップを分包中に確認ミスを怠った為、誤ってジスロマック細粒を一緒に分包機に流してしまい、粉薬...
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