事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
175件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001E9A1B1F619C44
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下咽頭癌、頸部リンパ節転移の患者。癌性疼痛があり、ｉｖＰＣＡからオキファスト５０ｍｇ４０ｍｌ＋生食６０ｍｌを０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006AAAFF75CFE8F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症にてバイパス術施行。手術室退室前血圧高値にて、医師より「ニスタジール１A静注」指示。指示を受けた看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FDCD9C08DB4F38
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常分3で処方される薬が今回分2で処方されておりカート薬が分3で詰められていることに気がつかなかった。確認不足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047FADB611B9E6E7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＣＳ／ＥＭＲ施行し入院となる。入院前に他科での入院歴あり、その際に左被殻出血にて脳外科、前立腺肥大にて泌尿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048BCE5BEE08B690
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頸部骨折で全麻下にて４日後に人工骨頭置換術を施行した患者。術前より２型糖尿病あり、血糖コントロールして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AE184A56D00CE5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者の返血をする際、プリンク５μ１Ａと生食５０ｍＬを返血後３０分かけてＤＩＶするはずが、返血中に透析回路を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A36BCC15E068C6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯に翌日分の注射薬を払い出した。プロジフ注４００ｍｇという指示に対し、当事者１がプロジフ注２００ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3AE911E692859F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アモバン錠7．5mg1日1回眠前1錠が１４日分処方されていた。 1日分しか調剤されていなかったのに鑑査をしたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA01FDC2F3F9DF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬サポートセンターにて術前休薬対象薬のスクリーニングを行った。手術医の休薬指示を患者に説明し薬剤名を報告書に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF9783125A7A2A9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のＷチェックの際、夜勤勤務者と点滴の流速確認し、アルガトロバン：２０ｍＬ／ｈであった。送りで少し早めに設定し...
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