事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021C038630E46D59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた（持参薬がカルテ上、切れるため）。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEEF36F8845BADD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（一包化された薬の分包紙に）循環器内科の処方薬が内分泌内科と記載されている、と患者が看護師に指摘した。 看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE26E95D9C94EB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定指示があり、スケールにて対応している患者。リーダー（フリー業務Ns）が夜勤で夕食前の血糖測定を実施し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26241015B057A94C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のクランプ解放忘れ。１４時２０分に点滴追加を行った。１５時４０分にモルヒネ混合液のシリンジポンプに閉塞ラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30B226B606B56871
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラニラピッドは週3回服用の予定であった。前回処方箋をコピー後、日数を一括変更した際にラニラピッドも多の薬剤と同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B062E582798F6AD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438C2769AA4A7F69
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭痛を訴える患者Ａに処方するはずの処方を間違えて、めまいを訴えていた患者Ｂに処方してしまった。 一分後に看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46E5BDB3E339BA2F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
以前高プロラクチン血症になったことがあるスルピリドの処方を再度してしまっていたことに気づいた。そのため患者宅に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4706002F7B7303E4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈から点滴を21mL／hrで持続している患者。18：00に点滴流量が42mL／hrへ変更になっていた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B3E5AB627F159A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時にヘパリンカルシウム10000単位、生食500mLの点滴を実施した。16時半に他の看護師が医師からの指示...
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