事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
149件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D522D3846090EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行した認知症患者で，胃瘻管理，インスリンで血糖管理中の患者。栄養管理は精神科，インスリン量の管理は代謝内科で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0738B5D3CE1C6961
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェロミアを2錠分2朝、夕に内服していた内服自己管理患者。患者の自己判断によるフェロミアの過少内服が発覚。 朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0838525B161FC491
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC92923D86741A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAFC3DFBB45D9D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペルジピン更新時にポンプアラームが鳴ったため、一度ポンプの電源を落として再度作動させ、薬剤をセットし開始したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116F9939006D7A86
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で入院されている患者。内服管理はA配薬である。 フェブリク４０mg 1錠を朝内服していたが、翌日より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129858EE9DA0F9E6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時、ワークシートを日勤看護師と準夜看護師で見ながら点滴速度を設定した。速度ではなくインスリンのノボリンRの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130FCE39820405AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々他院処方の薬は朝食後に内服していた。○／30‐当院での処方が昼食後になっていたが当院の処方箋は使用せず、持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1502D57464E74ED8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にて便秘時指示はピコスルファートである事を確認、眠前に投与予定としていた。20時他看護師とダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H168CE60CE54DFD4D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己注射をしている患者へ朝食前に施行するリキスミアを渡した。患者から「10単位でいいよね」と単位の確...
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