事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B7E109BF655C7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の9時半よりリハビリがあり、リハビリ出棟直前に9時の点滴(ソリタT1号+ノボリンR2単位、生理食塩液500m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C1A1490699E095
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の与薬時、口腔内に薬を入れるところまで確認し、下膳のため退出する。9:10頃日勤帯の看護師が床にバイアス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07467029FC9FAB92
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルが挿針しており点滴をキープしている患者。深夜0時に点滴を切り替えし滴下数を翌日の13時に終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F483EB3A597295
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来であれば12時間で入れる点滴が24時間で区切ってあるところを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB2802A98DEE041
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は急性腎盂腎炎のため入院し、医師の指示にて22時にロセフィン側管点滴があったが、ロセフィンを投与する前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DFA336DEC07B8A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
RP.数が10個の定時処方にて(一包化なし)アコファイド錠を調剤するところアコニンサンを調剤してしまった。鑑査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1776B431AC9C7432
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方に切り替える際に薬袋に寝前薬が1袋余っており、未配薬が発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H198F88495430EEDB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H205A20924C4C2AD7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方にてスペリア液28日分処方あり。内規にて28日分を7日分に4分割処方修正するところを忘れており、処方修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2234CBB832738A36
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
憩室炎により絶食、輸液管理中の患者。 10時より、ソルデム3A1000mL+ガスター注20mg+ビタメジン静注...