事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B8C74001A324C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゼチーア・バイスピリンを同一薬袋に入れるべきのところ、バイアスピリンが重複して入っており、ゼチーアが入っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16882AB5D60AD231
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児、新生児一過性多呼吸で入院中の患者。生後２日目、体重1980g。 2時、ゲンタシン10mg１A＋5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38AF844DD9E7C144
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の男性患者、60歳代の患者。入院当日転倒しており、排尿は溲瓶使用していた。 翌日、１人でトイレ歩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39950F4D902B3CA8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DCM,CHF患者の患者に対し、Wf未投与が2日続いたインシデント。 当日のINR1.9、前日までは看護師管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4956BCEA6FCCC2C6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内分泌代謝科から各食直前にアピドラソロスターの皮下注射を、ＢＳ値により投与単位を増減する指示が出ていた。６時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H533BBFB094DA943D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で注射ワークシートを確認し、指示簿から注射箋を取り出す時指示簿のインスリンの欄を注意深く確認しなかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H553C595701C53714
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯受け持ち看護師は、６：３０頃訪室した際、患者から嘔気の訴えがあったため、朝食後薬の中のノバミンのみを先に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H556505E273CF13D6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェロミア顆粒と調剤用パンビタンの処方指示がアクシスや電子カルテに無かった。薬剤や輸液の指示がたくさんあるので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59019892ED862C3F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方単位間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E77A47D22127EBA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症肺炎の患者、ノボリンドリップの使用中。ICU指示簿指示で確認し治療範囲外の測定結果であり、指示簿を確認し流...
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