事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
401件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00520973AC04BE16
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に１日３回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B7E109BF655C7D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の９時半よりリハビリがあり、リハビリ出棟直前に９時の点滴（ソリタＴ１号＋ノボリンＲ２単位、生理食塩液５００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E8E957445D5477
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸DLBCLが原疾患の閉塞性黄疸、十二指腸閉塞で治療中の患者。十二指腸ステント挿入している。現在、右内径...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186BB5C193B5199
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021C038630E46D59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた（持参薬がカルテ上、切れるため）。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B8C74001A324C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゼチーア・バイスピリンを同一薬袋に入れるべきのところ、バイアスピリンが重複して入っており、ゼチーアが入っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0304635A166FA773
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖６検でインスリン持続投与中の患者。朝の血糖値をＤｒへ報告し、インスリンの流速変更の指示を受けたが流速を変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0437294FD078BF67
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内処方の薬袋が３つあるが、内服確認を行うと異なる処方の朝分と夕分、ブイフェンドのみの薬袋の３つに別けていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048BCE5BEE08B690
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頸部骨折で全麻下にて４日後に人工骨頭置換術を施行した患者。術前より２型糖尿病あり、血糖コントロールして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E0AFFBAEA789A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖・高血糖時の指示内容が変更になっていた。高血糖時のヒューマリンＲ皮下注射が中止となっていた。当日１６時の...
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