事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E8E957445D5477
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸DLBCLが原疾患の閉塞性黄疸、十二指腸閉塞で治療中の患者。十二指腸ステント挿入している。現在、右内径...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108A3AA08AA27D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A36BCC15E068C6B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯に翌日分の注射薬を払い出した。プロジフ注400mgという指示に対し、当事者1がプロジフ注200mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB2802A98DEE041
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は急性腎盂腎炎のため入院し、医師の指示にて22時にロセフィン側管点滴があったが、ロセフィンを投与する前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AD6D8C1A891938
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146919763A00D0F4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。本朝よりビオスリー錠、パリエット錠の内服指示があったが、朝分を患者に渡しそびれたことを13時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H148BD7978575018B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル更新時に、PCAポンプに設置する際にエアが入っているのに気付き、エアを抜こうとシリンジを押してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H156D36DA15C538CC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時ラウンドの際、10時交換予定の持続点滴が空になっているところを発見。 内科直へ連絡。1時から10時までの点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C12543C1B88E14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯の3:00に、病棟からTPNの払い出し依頼があった。調剤者は、エルネオパ1号1000mLに10%塩化...