事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C1A1490699E095
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の与薬時、口腔内に薬を入れるところまで確認し、下膳のため退出する。9:10頃日勤帯の看護師が床にバイアス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0344D929792A25A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の朝食前に与薬する内服薬(ツムラ100大建中湯エキス顆粒)の与薬を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047FADB611B9E6E7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TCS/EMR施行し入院となる。入院前に他科での入院歴あり、その際に左被殻出血にて脳外科、前立腺肥大にて泌尿器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B59C07F4922BE6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前・夕食後の血糖測定時間を間違えた。夕食前に測定し310でスケール指示のヒューマリン6単位と定期のヒューマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CBCEC65FCEDCA9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師はヘルニア手術のA患者とラパコロン手術1日目のB患者の担当となった。B患者がザルトプロフェン開始となるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FDD61C69D47060
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール中で毎食直前にグルファストを自己管理で内服していた。食事前に訪室しグルファストと他食後の薬を患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A356E2EC673BCF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3D4CDA2EF468FE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼網膜剥離のため緊急入院した女性患者。持参内服薬としてアルセチン錠10mg朝1錠あり、入院中も内服続行の主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB2802A98DEE041
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は急性腎盂腎炎のため入院し、医師の指示にて22時にロセフィン側管点滴があったが、ロセフィンを投与する前に...