事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
108件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021C038630E46D59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた（持参薬がカルテ上、切れるため）。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0437294FD078BF67
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内処方の薬袋が３つあるが、内服確認を行うと異なる処方の朝分と夕分、ブイフェンドのみの薬袋の３つに別けていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0519F269654FC858
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L4すべり症にて入院。内服介助Dの患者。手術オーダーを15時の時点で確認したがなかったため、夜勤帯にはいる。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064FF62CB255E8A8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FDD61C69D47060
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロール中で毎食直前にグルファストを自己管理で内服していた。食事前に訪室しグルファストと他食後の薬を患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC8F0287ADE94E9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後からの手術患者、朝7時よりヒューマリンＲ入りの点滴実施の指示が麻酔科医師より出ていたが、指示を見落とした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112C847B209FD856
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に高血圧があり、ニフェジピンを内服していた。看護師が残数チェックを薬袋に毎回おこなっており、ニフェジピンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11F73D0AA27610B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前血糖値が390ｍｇ/ｄＬで、食事前にノボリンＲ10単位の皮下注射が必要であった。しかし、患者はノボリンＲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H168CE60CE54DFD4D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己注射をしている患者へ朝食前に施行するリキスミアを渡した。患者から「10単位でいいよね」と単位の確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1694FC8BAD1601EC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は退院となった。入院中に本日の胃カメラのオーダーが入っていたが病棟では胃カメラ時の絶食と糖尿病薬の中止する...
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