事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
256件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006AAAFF75CFE8F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症にてバイパス術施行。手術室退室前血圧高値にて、医師より「ニスタジール１A静注」指示。指示を受けた看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186BB5C193B5199
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D522D3846090EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行した認知症患者で，胃瘻管理，インスリンで血糖管理中の患者。栄養管理は精神科，インスリン量の管理は代謝内科で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048BCE5BEE08B690
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頸部骨折で全麻下にて４日後に人工骨頭置換術を施行した患者。術前より２型糖尿病あり、血糖コントロールして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0519F269654FC858
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L4すべり症にて入院。内服介助Dの患者。手術オーダーを15時の時点で確認したがなかったため、夜勤帯にはいる。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FDD61C69D47060
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロール中で毎食直前にグルファストを自己管理で内服していた。食事前に訪室しグルファストと他食後の薬を患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0838525B161FC491
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09477118CBB74863
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン固定打ち、スケール打ち併用の患者。昼はスケールの指示がないのにスケール打ちを施行してしまった。夕の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C288BF189356783
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮質下出血にて血腫除去術後。既往歴にうつ病あり、ロゼレム・パキシル・デゾラム内服している。 夜勤者より術当日夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC92923D86741A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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