事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F483EB3A597295
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来であれば１２時間で入れる点滴が２４時間で区切ってあるところを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09477118CBB74863
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン固定打ち、スケール打ち併用の患者。昼はスケールの指示がないのにスケール打ちを施行してしまった。夕の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1612312A71DF9CC3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中の患者。 電子カルテ上認証し点滴更新をするが、夜勤者によって開始実施がされていなかったが、実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16882AB5D60AD231
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児、新生児一過性多呼吸で入院中の患者。生後２日目、体重1980g。 2時、ゲンタシン10mg１A＋5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17C7B518C2493BEF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２６日１３：００、内服薬の差し替えを行おうと薬袋を確認する。すると、２５日から内服していた薬剤量が指示と異なっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8CCBC76BBABF46
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時、朝からインスリン再開指示があったが伝票にサインがないことに日勤看護師が気付いた。伝票にはインスリンが患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6326E5167BE415
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫にてフォロー中の患者。 血圧低下あり入院の運びとなり、入院時よりノルアドレナリン使用しながら循環動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D84577AD27720DB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンが点滴内に混注されていたが、バックにその記載がなく、血糖値が高かったため、夜勤看護師が判断に困った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5EDF349A1CFFD4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師記録に「昨日よりアルダクトンＡ中止としているがＫ↓まで時間かかりそう」との記載があるが、薬剤部で抜薬した記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28AF7B444BF68D6D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定し、指示簿指示をリーダーと確認し対応していたが、患者が「冷や汗が出る」と訴えあり。 主治医に経緯を報告...
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