事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198F2CC11FAD469
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿転子部骨折の加療目的にて入院中の90歳代の患者。 朝、定期内服カートチェックにて昼分の薬があることを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048BCE5BEE08B690
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨頸部骨折で全麻下にて4日後に人工骨頭置換術を施行した患者。術前より2型糖尿病あり、血糖コントロールして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB2802A98DEE041
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は急性腎盂腎炎のため入院し、医師の指示にて22時にロセフィン側管点滴があったが、ロセフィンを投与する前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C288BF189356783
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮質下出血にて血腫除去術後。既往歴にうつ病あり、ロゼレム・パキシル・デゾラム内服している。 夜勤者より術当日夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF9783125A7A2A9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のWチェックの際、夜勤勤務者と点滴の流速確認し、アルガトロバン:20mL/hであった。送りで少し早めに設定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1209ABBDC9D0A4A9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後より気管支鏡の検査の為、欠食となっている患者の受け持ちだった。早番に欠食の指示を伝えず、インスリン投与前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146919763A00D0F4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。本朝よりビオスリー錠、パリエット錠の内服指示があったが、朝分を患者に渡しそびれたことを13時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18321C7F0D031747
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局より透析事務へ患者の定期処方について連絡があった。 患者の定期に、フルティフォーム125エアゾール56...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195D55C8D8D492B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後に殻チェックを行うと、夕に内服予定のリリカカプセル75mg1錠を朝に内服していた。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE740AFA8607DEA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時頃に、1年目看護師に今日から点滴のオーダーがない患者がいるがどうすればよいか相談を受けた。当直医が当該患者...