事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B7E109BF655C7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の9時半よりリハビリがあり、リハビリ出棟直前に9時の点滴(ソリタT1号+ノボリンR2単位、生理食塩液500m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E8E957445D5477
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸DLBCLが原疾患の閉塞性黄疸、十二指腸閉塞で治療中の患者。十二指腸ステント挿入している。現在、右内径...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186BB5C193B5199
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021C038630E46D59
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた(持参薬がカルテ上、切れるため)。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D735BB55678E3F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後は自己管理が必要であり、朝より自己管理となっている。3日後の定期処方の入れ替え時、夕のシロスタゾール10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0519F269654FC858
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
L4すべり症にて入院。内服介助Dの患者。手術オーダーを15時の時点で確認したがなかったため、夜勤帯にはいる。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B59C07F4922BE6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前・夕食後の血糖測定時間を間違えた。夕食前に測定し310でスケール指示のヒューマリン6単位と定期のヒューマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063781E0F0EEBE00
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方上にない硝酸イソソルビドテープがカートに組まれていた。看護師サイドで与薬前に気づき、誤りが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064FF62CB255E8A8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬